Apa itu Penyeimbangan Saldo?

Sepertinya halaman ini mungkin sudah ketinggalan zaman. Silakan kunjungi pusat kesehatan Investmentmatome untuk konten terbaru kami.

Jika Anda memiliki pengalaman yang tidak menguntungkan dalam menerima tagihan medis besar yang tak terduga, Anda mungkin harus belajar apa artinya saldo saldo. Penyeimbangan penagihan terjadi ketika pasien ditagih selisih antara tagihan total tagihan penyedia (yaitu jumlah yang dokter Anda atau penyedia lain dikenakan untuk layanan yang Anda terima) dan apa yang rencana asuransi kesehatan Anda diizinkan dan dibayar. Praktik penagihan ini paling sering terjadi ketika Anda menerima layanan di luar jaringan.

Mengapa penagihan saldo terjadi?

Mari mulai dengan pelajaran sejarah. Sebelum pertumbuhan rencana perawatan yang dikelola pada tahun 1970-an, rencana kesehatan “ganti rugi” adalah jenis asuransi kesehatan yang utama. Rencana ini bekerja seperti ini: Pasien membayar dokter atau rumah sakit secara langsung untuk perawatan mereka dan mengajukan klaim untuk rencana kesehatan "ganti rugi" mereka untuk penggantian. Rencana tidak selalu membayar jumlah penuh, sehingga pasien dibiarkan dengan keseimbangan.

Generasi berikutnya dari asuransi kesehatan membawa organisasi perawatan terkelola, di mana penyedia layanan mulai berkontraksi langsung dengan rencana kesehatan dan setuju untuk memberikan potongan harga mereka sebagai ganti untuk volume pasien yang lebih banyak dan pembayaran lebih cepat. Kontrak-kontrak ini membatasi kemampuan penyedia untuk menagih pasien lebih dari apa yang diperbolehkan oleh rencana - sebagian besar melalui apa yang disebut sebagai klausa "tidak berbahaya". Ini berarti bahwa kontrak antara perusahaan asuransi kesehatan dan penyedia tidak memungkinkan penyedia untuk menagih pasien untuk biaya di luar apa yang dikontrak untuk rencana asuransi kesehatan yang diberikan - perbaikan untuk masalah yang kita lihat dengan rencana ganti rugi di mana pasien yang tersisa dengan saldo tersisa, bahkan dengan asuransi.

Masalahnya di sini datang dengan perawatan di luar jaringan. Penyedia ini tidak memiliki persyaratan kontrak yang sama karena mereka memilih untuk tidak dimasukkan sebagai penyedia dalam jaringan. Dengan tidak adanya pembatasan yang diwajibkan negara, mereka bebas untuk mengumpulkan hingga jumlah yang ditagih. Asuransi kesehatan Anda mungkin hanya "memperbolehkan" dan membayar sejumlah biaya tertentu, dan sisa saldo di luar jumlah yang dibayar akan tersisa bagi Anda untuk membayar - maka istilah "penagihan saldo."

Satu contoh

Katakanlah asuransi kesehatan Anda mencakup 100% dari biaya yang dibolehkan untuk perawatan dalam jaringan, tetapi hanya 50% untuk perawatan di luar jaringan. Anda memiliki prosedur pencitraan yang dilakukan di fasilitas di luar jaringan, dan penyedia tagihan Anda $ 2.000. Asuransi kesehatan Anda hanya "memungkinkan" $ 400 untuk prosedurnya.

Karena Anda keluar dari jaringan, asuransi Anda hanya membayar 50% dari $ 400 biaya yang dibolehkan, sehingga Anda memiliki tanggung jawab $ 200. Namun, penyedia masih mengharapkan untuk dibayar penuh $ 2.000 yang dibebankan, meningkatkan total tagihan Anda dengan $ 2.000 dikurangi $ 400, atau $ 1.600. Oleh karena itu, Anda akan membayar $ 1.800 untuk scan Anda.

Mengapa masalah penagihan saldo seperti itu?

• Ini rumit. Seperti yang diperlihatkan contoh di atas, penagihan saldo dapat menyulitkan untuk memprediksi biaya di luar kantong. Ketika disajikan dengan contoh serupa, kurang dari 16% orang Amerika dengan benar menghitung pengeluaran yang mereka harapkan dari perawatan di luar jaringan dengan benar, menurut Kaiser Family Foundation. Juga, peraturan tentang penagihan saldo berbeda-beda menurut negara.
• Tetap terhubung dalam jaringan tidak selalu mudah. Tentu, mencari dokter untuk kunjungan perawatan pencegahan Anda yang dalam jaringan mungkin tidak terlalu rumit. Tetapi ketika datang ke keadaan darurat atau bahkan prosedur yang direncanakan yang melibatkan banyak dokter dan fasilitas, Anda mungkin tidak tahu bahwa Anda keluar dari jaringan. Ahli anestesi atau ahli bedah yang datang untuk memberikan pendapat kedua, misalnya, mungkin tidak ada dalam jaringan, bahkan jika dokter bedah utama Anda. Jika prosedur Anda melibatkan kerja lab atau patologi, banyak rumah sakit akan mengirimkan sampel ke kelompok luar yang mungkin atau mungkin tidak ada dalam jaringan.
• Biaya bervariasi. Konsumen menghadapi sistem harga buram dengan variasi luas dalam biaya dari satu penyedia ke penyedia berikutnya. Sebagai contoh, satu studi Investmentmatome Health menemukan bahwa rumah sakit mungkin mengenakan biaya hingga 50 kali lebih untuk prosedur yang sama. Penyeimbangan tagihan memaparkan pasien kepada kekuatan penuh sistem penagihan yang tidak dapat diprediksi.
• Jaringan semakin kecil. Meskipun tidak jelas berapa banyak pasien yang mencari perawatan di luar jaringan, studi Yayasan Kesehatan California tahun 2006 menemukan bahwa 11% pasien keluar dari jaringan setiap tahun. Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau telah memicu munculnya jaringan penyedia yang sempit, yang berpotensi meningkatkan penggunaan layanan di luar jaringan.
• Maksimal out-of-pocket dari the Affordable Care Act hanya berlaku untuk perawatan dalam jaringan. Out-of-pocket maksimum positif karena mereka membantu melindungi Anda dari perawatan medis yang mahal, tetapi mereka tidak berlaku untuk perawatan di luar jaringan. Ini berarti Anda dapat berakhir dengan puluhan ribu dalam tagihan medis dan perusahaan asuransi Anda tidak akan bertanggung jawab.

Apakah Anda mendapat saldo yang ditagih? Berikut beberapa opsi:

• Ajukan banding ke rencana asuransi Anda untuk pertanggungan tambahan. Berikut adalah kiat untuk mengajukan banding atas klaim asuransi kesehatan yang ditolak.
• Bernegosiasi dengan penyedia untuk diskon atau, jika penagihan saldo tidak beralasan, penghapusan lengkap.
• Naik banding ke dewan banding eksternal berbasis negara. Jika asuransi dan penyedia Anda menolak untuk membantu, pertimbangkan untuk pergi ke pemerintah.

Bayar gambar milik Shutterstock.