Copay vs Coinsurance: Perbedaan dan Mengapa Mereka Penting

Asuransi kesehatan tidak seperti asuransi lain yang Anda beli: Bahkan setelah Anda membayar premi, ada biaya yang rumit dan berkelanjutan.

Jika Anda memiliki asuransi jiwa, Anda membayar premi Anda dan penerima Anda menerima pembayaran. Dengan asuransi mobil, Anda membayar premi Anda dan kadang-kadang dapat dikurangkan untuk perbaikan setelah kecelakaan, kemudian asuransi membayar sisanya.

Tetapi dengan asuransi kesehatan, Anda membayar premi, dikurangkan, dan kemudian sebagian besar waktu Anda terus membayar setiap kali Anda pergi ke dokter, apoteker atau rumah sakit. Dan ketika menyangkut kesehatan Anda, itu bukan masalah jika Anda membutuhkan asuransi itu - hanya masalah waktu. Jika Anda jatuh sakit atau terluka dan tidak tahu cara kerja asuransi kesehatan, Anda bisa menjadi salah satu dari jutaan setiap tahun yang tertangkap basah oleh tagihan medis yang tinggi.

Penting untuk memahami dasar-dasar asuransi kesehatan sehingga Anda dapat membuat keputusan keuangan yang tepat untuk keluarga Anda sebelum Anda membutuhkan perawatan. Dengan begitu, Anda bisa lebih fokus pada penyembuhan ketika saatnya tiba. Inilah panduan utama kami tentang bagaimana biaya kerja asuransi kesehatan.

Definisi pembagian biaya

Sebelum Anda memahami bagaimana semuanya bekerja bersama, mari kita hentikan persyaratan pembagian biaya yang berlaku khusus untuk asuransi kesehatan.

Premium: Pembayaran bulanan yang Anda buat untuk memiliki asuransi kesehatan. Seperti keanggotaan gym, Anda membayar premi setiap bulan bahkan jika Anda tidak menggunakannya, atau Anda kehilangan cakupan. Jika Anda cukup beruntung memiliki asuransi yang disediakan pemberi kerja, perusahaan mengambil semua atau sebagian dari premi.

Copay: Copay Anda adalah tarif yang telah ditentukan yang Anda bayar untuk layanan perawatan kesehatan pada saat perawatan. Misalnya, Anda mungkin memiliki $ 25 copay setiap kali Anda menemui dokter perawatan primer Anda, $ 10 copay untuk setiap obat bulanan dan $ 250 copay untuk kunjungan ruang gawat darurat.

Dikurangkan: Jumlah yang dapat dikurangkan adalah seberapa banyak Anda membayar sebelum asuransi kesehatan Anda mulai menutupi sebagian besar tagihan Anda. Secara umum, jika Anda memiliki $ 1.000 yang dapat dikurangkan, Anda harus membayar $ 1.000 untuk biaya penitipan sendiri sebelum perusahaan asuransi Anda mulai menutup sebagian besar biaya. Pengurangan yang dapat diubah ulang setiap tahun.

Coinsurance: Coinsurance adalah persentase dari biaya medis yang Anda bayar, dengan sisanya dibayarkan oleh rencana asuransi kesehatan Anda, setelah deductible Anda dipenuhi. Misalnya, jika Anda memiliki 20% coinsurance, Anda membayar 20% dari setiap tagihan medis, dan asuransi kesehatan Anda akan mencakup 80%.

Maksimal saku: Yang paling Anda harus membayar dalam satu tahun, keluar dari saku, untuk perawatan kesehatan Anda sebelum asuransi Anda mencakup 100% dari tagihan. Dalam rencana Affordable Care Act yang dijual di pasar, batas 2016 adalah $ 6.850 untuk individu dan $ 13.700 untuk keluarga, tetapi Anda mungkin berbeda jika Anda memiliki kebijakan yang disponsori perusahaan.

Bagaimana semuanya bekerja bersama

Kebijakan asuransi kesehatan datang dalam berbagai opsi pembagian biaya. Sementara beberapa kebijakan memiliki premi rendah dan deductible yang tinggi dan batas maksimum out-of-pocket, yang lain hanya berlawanan dengan tarif bulanan yang tinggi dan deductible yang lebih rendah dan batas out-of-pocket. Jika Anda berbelanja asuransi kesehatan, Anda harus memutuskan di antara paket HMO, PPO, POS, dan jenis lainnya.

Secara umum, ini berfungsi seperti ini: Anda membayar premi bulanan hanya untuk memiliki asuransi kesehatan. Ketika Anda pergi ke dokter atau rumah sakit, Anda membayar biaya penuh untuk layanan, atau pembayaran yang tercantum dalam kebijakan Anda. Setelah jumlah total yang Anda bayarkan untuk layanan, tidak termasuk pembayaran, menambahkan hingga jumlah yang dapat dikurangkan dalam setahun, perusahaan asuransi Anda mulai membayar sebagian besar tagihan medis Anda, biasanya 60% hingga 90%. Sisa persentase yang Anda bayar disebut coinsurance.

Anda akan terus membayar tagihan atau coinsurance hingga Anda mencapai jumlah maksimum untuk kebijakan Anda. Pada saat itu, perusahaan asuransi Anda akan mulai membayar 100% dari tagihan medis Anda sampai tahun polis berakhir atau Anda mengganti paket asuransi, mana yang lebih dulu.

Tetapi hanya ada satu peringatan: Itulah cara kerjanya hanya jika Anda selalu memilih dokter, klinik, dan rumah sakit yang tepat - mereka yang ada dalam jaringan penyedia layanan kesehatan Anda. Jika Anda menggunakan dokter di luar jaringan, Anda bisa menjadi penagih seluruh tagihan, tergantung pada jenis kebijakan yang Anda miliki. Ini membawa kita ke tiga definisi baru yang terkait yang harus Anda pahami:

Jaringan: Kelompok dokter dan penyedia yang setuju untuk menerima asuransi kesehatan Anda. Asuransi kesehatan bernegosiasi dan menetapkan harga kontrak untuk perawatan dengan dokter, rumah sakit, dan klinik tertentu yang umumnya lebih rendah daripada harga uang tunai mereka.

Di luar jaringan: Ini mengacu pada penyedia layanan asuransi yang belum menegosiasikan tarif diskon. Jika Anda mendapatkan perawatan dari penyedia di luar jaringan, Anda mungkin harus membayar seluruh tagihan sendiri atau hanya sebagian. Bagian biaya di luar jaringan Anda harus ditunjukkan dalam ringkasan kebijakan asuransi Anda.

Dalam jaringan: Penyedia yang telah setuju untuk bekerja dengan rencana asuransi Anda dan telah menegosiasikan tingkat pembayaran yang lebih rendah. Ketika Anda masuk dalam jaringan, tagihan Anda biasanya akan lebih murah daripada jika Anda keluar dari jaringan dan apa yang Anda bayar akan diperhitungkan terhadap jumlah uang yang dapat dikurangkan dan di luar kantong Anda.

Menghitung biaya

Untuk mengilustrasikan dengan sebuah contoh, mari kita gunakan seseorang - kita akan memanggilnya Prudence - untuk menjelaskan dasar-dasar cakupan kesehatan.Biaya Anda akan berbeda berdasarkan kebijakan Anda, jadi Anda akan ingin melakukan perhitungan sendiri setiap tahun saat menghadapi biaya medis.

Dasar: Kehati-hatian adalah tunggal dan memiliki deductible tahunan sebesar $ 1.200. Rencana asuransinya juga memiliki pembayaran, yang tidak diperhitungkan terhadap deductible-nya. Setelah ia memenuhi deductible, perusahaan asuransi membayar 80% dari tagihan medisnya, meninggalkan Prudence dengan pembayaran coinsurance sebesar 20%.

Skenario: Prudence masuk untuk pemeriksaan tahunan dan beberapa pekerjaan darah rutin. Karena dia pergi ke penyedia di-jaringan, ini adalah kunjungan perawatan pencegahan gratis. Namun, berdasarkan fisiknya, dokter perawatan primernya berpikir Prudence harus menemui ahli saraf, dan ahli saraf merekomendasikan MRI.

Copays untuk spesialis di-jaringan dalam rencananya adalah $ 50, yang harus ia bayar, sementara firma asuransi akan menanggung biaya neurologis yang tersisa. Pemasok MRI yang paling murah di daerahnya berada dalam jaringan pengasuransinya dan akan mengenakan biaya $ 1.000 untuk MRI, termasuk biaya radiolog untuk menafsirkan pindaian.

Hasil pemindaian seperti ini "dapat dikurangkan" di bawah kebijakan Prudence, jadi dia harus membayar sendiri, atau out-of-pocket, karena dia belum pernah bertemu dengan deductible-nya. Jadi perusahaan asuransi tidak akan membayar apa pun ke fasilitas MRI.

• Total biaya out-of-pocket: $ 50 untuk copay neurologist + $ 1,000 untuk scan = $ 1.050.

Banyak yang membuatnya lega, scan MRI Prudence kembali normal. Kemudian di tahun itu, dia jatuh saat mendaki dan melukai pergelangan tangannya. Prudence tahu fasilitas darurat apa saja yang ada di jaringan providernya, jadi dia menuju ke ruang gawat darurat di-jaringan, yang mana dia punya $ 100 copay. Total tagihan untuk ruang gawat darurat setelah copay mencapai $ 3,400.

Kehati-hatian hanya membayar $ 1.000 dari $ 1.200 yang dikurangkannya sejauh ini, jadi dia berhutang $ 200 dari tagihan ER sekarang. Dia harus membayar ini sebagai tambahan dari $ 100 copay yang sudah dia bayarkan, setelah perusahaan asuransi membayar sebagian dari total tagihan ER. Setelah dia membayar $ 200, RUU ER akan menjadi $ 3,200. Dari ini, rencana kesehatannya kemudian akan membayar 80%, atau $ 2,560, meninggalkan Prudence dengan sisa 20%, atau $ 640.

• Total biaya out-of-pocket: $ 100 untuk ER copay + $ 200 untuk sisa deductible + 20% dari sisa tagihan ER ($ 640) = $ 940.

Prudence kini telah membayar $ 1,990 terhadap biaya medisnya tahun ini, tidak termasuk premi. Jika dia terluka lagi atau sakit, dia masih harus membayar 20% dari tagihan medisnya sampai dia mencapai batas maksimal dari rencananya.

Meskipun matematika mungkin tampak menakutkan, memahami cara kerja asuransi kesehatan Anda dapat menghemat uang dan kesedihan di jalan - mungkin pada saat Anda sangat membutuhkannya.

Halaman ini telah diperbarui 16 September 2016.

Lacie Glover adalah penulis staf di Investmentmatome, situs web keuangan pribadi. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.