Kebutuhan Medis: Mengajukan Banding yang Berhasil

Oleh Martine Brousse

Pelajari lebih lanjut tentang Martine di Situs kami, Minta Penasihat

Sebagaimana dicatat dalam artikel sebelumnya, “kebutuhan medis” memiliki arti yang beragam, berdasarkan siapa yang mengklaimnya.

Akhirnya kata terakhir tentang apakah suatu layanan secara medis diperlukan terletak pada asuransi Anda, pedomannya, syarat-syarat kebijakan kesehatan Anda dan dokumentasi yang mendukung klaim Anda.

Berikut adalah beberapa kiat untuk membantu Anda menaklukkan permohonan yang sulit untuk dimenangkan.

1. Standar banding praktik medis

Secara umum, Anda (dan dokter Anda) harus menunjukkan bahwa standar perawatan yang normal dan mapan telah diikuti. Singkatnya, Anda telah meresepkan perawatan yang lebih lembut, lebih murah, dan biasa saja, dan itu tidak berhasil.

Katakanlah resep Anda adalah nama merek, dan alternatif yang dijual bebas tersedia. Anda bertanggung jawab atas bagian biaya yang lebih tinggi atau total saat membelinya. Kebutuhan medis akan dibenarkan jika versi OTC atau versi generik telah dicoba selama waktu tertentu, sehingga tidak ada perbaikan, memburuknya kondisi, efek samping yang serius, atau diindikasikan.

Ketika intervensi bedah atau invasif dianjurkan, membuktikan kebutuhan medis membutuhkan catatan yang menunjukkan terapi konservatif, farmasi atau non-invasif sebelumnya telah dicoba dan tidak lagi atau tidak pernah efektif.

2. Panduan asuransi

Seruan ini akan lebih sulit untuk menang, tetapi semua harapan tidak hilang. Karena ketentuan kontrak sedang dimainkan, ruang untuk manuver sangat ketat.

Kebutuhan medis akan ditetapkan jika tindakan konservatif telah digunakan dan menjadi tidak efektif hingga menyebabkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki terhadap kesehatan Anda. Penjelasan mendetail tentang dampak negatif pada kehidupan sehari-hari Anda, aktivitas profesional dan / atau kondisi mental atau emosional Anda jika perawatan yang ditentukan tidak diberikan harus disajikan.

Mari kita katakan bahwa Anda memiliki sakit punggung yang intens karena cedera yang lama. Kebijakan Anda tidak akan mencakup operasi karena kondisi Anda tidak akut atau berbahaya bagi kehidupan Anda. Ini akan mencakup modalitas manajemen nyeri, terapi fisik dan persediaan seperti penjepit.

Mengekspos potensi risiko (kecanduan pil nyeri), mengurangi kualitas hidup (kehilangan mobilitas), ketidakmampuan untuk melakukan pekerjaan Anda (tidak dapat duduk atau mengemudi) atau timbulnya kondisi terkait baru (depresi) akan memiliki peluang sukses. Rekam medis perlu menunjukkan keadaan yang jelas tidak biasa dan serius yang membenarkan pendekatan yang ditentukan.

3. banding berbasis FDA

Kami sekarang memasuki dunia di mana kerja sama dari dokter Anda sangat diperlukan.

Jika pengobatan Anda ditolak sebagai "off-label" (tidak disetujui oleh FDA) atau tidak sesuai untuk diagnosis Anda, Anda tidak mungkin memenangkan banding kecuali dokumentasi klinis yang sangat teknis disajikan. Banyak sumber khusus di AS hanya tersedia untuk dokter, dan mencari informasi yang mendukung di tempat lain akan menguji keahlian riset dan linguistik Anda.

Jika pengobatan yang diresepkan memiliki penggunaan off-label yang terbukti dan efektif di luar negeri, dalam uji coba obat di AS (setidaknya tahap II) atau sebagai bagian dari studi yang ditinjau oleh rekan sejawat, itu mungkin harus dipertimbangkan. Jika literatur yang mendukung keputusan dokter telah dipublikasikan dalam jurnal medis, dapat ditemukan dari sumber yang memiliki reputasi baik atau terdaftar dalam obat NCCN compendia (“alkitab obat-obatan”), asuransi Anda mungkin diyakinkan untuk menutupinya.

Dokter Anda harus memiliki pembenaran dan siap untuk menyerahkan rincian, artikel, dan makalah penelitian. Alasannya, didukung oleh fakta-fakta, harus diperinci secara luas dalam catatan medis, karena tidak sesuai dengan standar dan pedoman yang ditetapkan. Jika tidak, tanyakan pada diri Anda: Atas dasar medis apa perawatan yang diresepkan?

Jenis daya tarik ini jarang dilakukan oleh pasien, karena sifat bukti yang kompleks dan terbatasnya akses ke sumber daya.

Kesimpulannya

Rekaman dari dokter lain, dampak yang ditunjukkan, perawatan masa lalu rinci dan hasilnya harus disimpan di bagan Anda. Aturan Medicare untuk pembayaran adalah "Jika tidak ada dalam catatan medis, itu tidak terjadi." Setiap penyedia asuransi lainnya mengikuti alasan ini. Kecuali seorang anggota profesi medis mencatatnya, atau kecuali Anda memiliki bukti tertulis, menegaskan itu berarti kecil. Penjelasan lama tentang manfaat akan dilakukan, seperti halnya cetakan riwayat dari apotek. Surat dari seseorang di kantor atau surat yang tidak ditandatangani oleh dokter tidak memiliki nilai.

Ingat: Mengajukan banding membutuhkan dua hal. Anda harus menyatakan dengan tepat mengapa klaim harus diproses ulang atau penolakan ditolak, dan Anda harus membuktikan poin Anda dengan sebanyak mungkin dokumentasi yang sah dan relevan seperti yang Anda dapatkan.