Banding Asuransi Bergantung pada Makna 'Diperlukan secara Medis'

Oleh Martine G. Brousse

Pelajari lebih lanjut tentang Martine di Situs kami, Minta Penasihat

Dalam bidang penolakan asuransi, hanya sedikit yang lebih frustrasi daripada yang dikeluarkan untuk "kurangnya kebutuhan medis." Jika dokter Anda meresepkan pengobatan atau prosedur, itu harus secara medis diperlukan, kan?

Tergantung. "Secara medis diperlukan" memiliki arti yang berbeda. Memahami mana yang berlaku untuk kasus Anda menentukan opsi banding Anda.

1. Praktik Medis Standar

Definisi yang paling umum dari "yang diperlukan secara medis" adalah "layanan / prosedur / perawatan cukup diharapkan untuk mencegah timbulnya suatu kondisi, mengurangi atau memperbaiki efek penyakit atau kondisi, atau membantu seseorang mendapatkan atau mempertahankan kapasitas fungsional maksimum. ”

Dari sudut pandang asuransi, cara yang paling ekonomis, paling tidak invasif, paling efisien untuk mencapai hasil itu adalah pilihan yang lebih disukai.

Katakanlah resep Anda adalah nama merek, tetapi alternatif yang dijual bebas atau generik tersedia. Dalam banyak kasus, kebutuhan medis untuk obat yang lebih mahal tidak akan dibenarkan.

Ketika intervensi bedah atau invasif dianjurkan, kebutuhan medis berarti tidak ada terapi farmasi, konservatif atau non-invasif lainnya yang diindikasikan.

2. Polis asuransi Anda

Mengunjungi situs web asuransi Anda dapat mencerahkan. Cakupan prosedur atau obat yang sama dapat bervariasi dari perusahaan asuransi ke perusahaan asuransi. Dianjurkan untuk selalu memastikan bahwa layanan atau resep tercakup dalam kebijakan Anda untuk menghindari kejutan mahal.

Pembatasan sering ditemukan pada prosedur yang memiliki alternatif yang lebih murah atau kurang radikal, atau yang dianggap "elektif." Jika perusahaan asuransi dapat menyatakan bahwa kehidupan atau kesejahteraan pasien tidak dalam bahaya langsung, atau bahwa kondisi tersebut dapat dikelola melalui lebih pendekatan konservatif, kebutuhan medis untuk tindakan yang lebih drastis sering ditolak.

Ambil penggantian lutut, misalnya: Dokter Anda mungkin merekomendasikan operasi penggantian segera, tetapi firma asuransi Anda mungkin memerlukan terapi fisik dan manajemen nyeri farmasi sampai kondisi menjadi lebih serius atau berlanjut untuk jangka waktu tertentu tanpa perbaikan.

3. Administrasi Makanan dan Obat-obatan

Jika obat atau pengobatan tidak disetujui oleh Food and Drug Administration untuk digunakan, atau tidak diindikasikan untuk diagnosis spesifik Anda (penggunaan yang dikenal sebagai "off label"), itu tidak diperlukan secara medis - kecuali pengecualian yang diterima berlaku.

Kriteria yang paling penting untuk suatu obat adalah daftar dalam NCCN Drugs and Biologics Compendium, “alkitab obat-obatan.” Jika penggunaan off-label diterbitkan di sana, asuransi Anda mungkin setuju untuk menutupinya. Meskipun penggunaan off-label tidak disetujui FDA, pencatatannya dalam ringkasan menunjukkan bahwa itu telah menjadi penggunaan yang diterima dalam komunitas medis.

4. Dokter

Berdasarkan pengalaman profesional, dokter yang merawat Anda mungkin meresepkan resep yang lebih kuat daripada versi over-the-counter, melewati protokol standar. Dia mungkin juga mengabaikan pendekatan jangka panjang untuk solusi yang lebih cepat tetapi lebih drastis berdasarkan kriteria medis dan lainnya.

5. Preferensi Anda

Sebagai manajer penagihan, saya telah melihat bagian dari kasus di mana kenyamanan dan preferensi pribadi adalah dasar untuk meminta resep atau perawatan khusus.

Seorang ibu muda memilih untuk menjalani jenis kemoterapi yang lebih lembut tetapi lebih lama ketika normanya adalah pengobatan yang lebih murah, lebih pendek tetapi melemahkan dapat dibenarkan, tetapi permintaan berdasarkan iklan pemasaran, saran dari teman dan anggota keluarga atau penelitian Internet sembarangan tidak akan.

Penyedia medis mungkin tergoda untuk meresepkan obat tertentu, atau memesan tes atau pindai, untuk menyenangkan (dan menjaga) pasien mereka. Mengandalkan pernyataan yang belum diverifikasi oleh pasien, mereka mungkin diarahkan untuk menyarankan intervensi serius ketika mereka tidak benar-benar diindikasikan.

Tidak didukung oleh suara, catatan medis yang tepat, akan sulit untuk membuktikan kebutuhan medis dalam kasus seperti itu.

Tergantung pada sudut pandang, kebutuhan medis mengambil banyak bentuk. Biasanya mengikuti protokol yang ditetapkan. Ketika asuransi Anda mengeluarkan penolakan, ia melakukannya berdasarkan alasan tertentu, termasuk kebijakan yang diterbitkan, pedoman FDA atau praktik medis standar. Penjelasan lain yang valid termasuk kurangnya catatan medis, pembenaran tidak memadai atau otorisasi yang hilang.

Sampai perusahaan asuransi menerima bukti yang mendukung kebutuhan akan layanan yang tidak biasa dalam kasus spesifik Anda, mengharapkan perubahan keputusan mungkin menjadi penyebab yang hilang.