Cakupan Medicare: Ini Mulai Berubah 'Round Midnight

Oleh Adria Gross

Pelajari lebih lanjut tentang Adria di Situs kami, Minta Penasihat

Bayangkan Anda pergi ke ruang gawat darurat dengan nyeri dada, dan dokter yang bertugas mengirim Anda ke ICU untuk observasi semalam. Keesokan paginya, rasa sakit telah berhenti dan Anda dikirim pulang … hanya untuk menerima tagihan mengejutkan yang menyatakan bahwa Anda tinggal di ICU tidak tercakup sebagai "rawat inap" oleh Medicare Bagian A. Hanya layanan dokter yang tertutup, di bawah Bagian B.

"Diakuinya di rumah sakit" tidak selalu berarti apa yang orang-orang pikirkan artinya, dan ini telah menyebabkan kebingungan, banyak sekali tagihan rumah sakit yang sangat besar bagi sebagian orang. Itu berasal dari peraturan Medicare “dua tengah malam” dan “tiga tengah malam”.

Agar dapat ditanggung oleh Medicare Bagian A (rawat inap dan pengobatan), seseorang harus tinggal di rumah sakit selama dua malam atau lebih sebagai mengakui pasien secara rawat inap. Aturan rumah sakit rawat inap tiga malam diperlukan bagi Medicare untuk menyetujui untuk menutupi masa inap berikutnya di rehabilitasi atau fasilitas panti jompo yang terampil.

Seorang pasien mungkin berada di bawah kesan bahwa dia dirawat dan dirawat secara rawat inap, padahal sebenarnya perawatan atau prosedur dilakukan pada pasien rawat jalan, atau pasien tetap dalam pengawasan sebagai pasien rawat jalan. Dalam kasus tersebut, hanya layanan dokter dan layanan rawat jalan yang ditanggung oleh Medicare Bagian B, dengan deductible dan copays terkait. Lebih lanjut, jika seorang pasien Medicare meninggalkan rumah sakit dan dipindahkan ke panti jompo rehabilitasi atau terampil, perawatan di fasilitas itu tidak akan ditanggung oleh Medicare Bagian A kecuali pasien telah terlebih dahulu memenuhi persyaratan rawat inap tiga hari. Ini sangat menambah biaya perawatan kesehatan yang tak terduga.

Cakupan untuk prosedur rawat inap atau rawat jalan

Saat ini, rumah sakit memberi tahu pasien bahwa dia dirawat untuk operasi atau prosedur. Di sinilah masalahnya dimulai bagi banyak orang. Apa yang pasien mungkin tidak tahu, dan mungkin tidak diberitahu dengan jelas sampai terlambat, adalah bahwa mereka tidak diterima sebagai pasien rawat inap, tetapi sebagai pasien rawat jalan (di bawah pengawasan).

Situasi ini tidak hanya membingungkan dan menjengkelkan; itu memiliki konsekuensi besar untuk cakupan Medicare. Sebagai pasien rawat jalan, pasien harus membayar untuk:

• Ruang dan papan rumah sakit.
• Obat-obatan.
• Rehabilitasi / biaya perawatan terampil jika dia pergi ke fasilitas rehabilitasi setelah meninggalkan rumah sakit. Rehabilitasi biaya harian sering berkisar antara $ 400 dan $ 800 per hari, tidak termasuk biaya tambahan untuk terapi fisik, terapi wicara dan / atau terapi okupasi.

Situs web Medicare menyatakan:

“Kamu adalah seorang rawat inap dimulai ketika Anda secara resmi diterima di rumah sakit dengan pesanan dokter. Hari itu sebelum Anda habis adalah hari rawat inap terakhir Anda.

“Kamu adalah seorang rawat jalan jika Anda mendapatkan layanan gawat darurat, layanan observasi, operasi rawat jalan, tes laboratorium, sinar-X, atau layanan rumah sakit lainnya, dan dokter belum menulis perintah untuk memasukkanmu ke rumah sakit sebagai pasien rawat inap. Dalam kasus ini, Anda adalah pasien rawat jalan bahkan jika Anda bermalam di rumah sakit.

"Catatan: Layanan pengamatan adalah layanan rawat jalan di rumah sakit yang diberikan untuk membantu dokter memutuskan apakah pasien perlu dirawat sebagai pasien rawat inap atau dapat dipulangkan. Layanan observasi dapat diberikan di bagian gawat darurat atau area lain di rumah sakit.

“Keputusan untuk masuk rumah sakit rawat inap adalah keputusan medis yang rumit berdasarkan penilaian dokter Anda dan kebutuhan Anda akan perawatan rumah sakit yang diperlukan secara medis. Penerimaan pasien rawat inap umumnya tepat ketika Anda diharapkan membutuhkan 2 atau lebih midnights perawatan rumah sakit yang diperlukan secara medis, tetapi dokter Anda harus memesan penerimaan tersebut dan rumah sakit harus secara resmi mengakui Anda agar Anda menjadi pasien rawat inap. ”

Bergerak cepat sangat penting

Dalam tiga hari terakhir, dua kasus berbeda yang terkait dengan masalah ini diarahkan ke Advokasi Asuransi MedWise. Dalam kasus pertama, pasien masih berada di rumah sakit dan dapat mengubah status rumah sakit dari “pasien rawat jalan yang dirawat, di bawah pengamatan” ke “pasien rawat inap yang dirawat.” Ini menghindari beban keuangan yang besar.

Dalam kasus kedua, sudah terlambat untuk meminta perubahan. Sebelum rawat inap, pasien diberitahu bahwa dia akan dirawat. Pada saat dia menyadari dia telah dirawat sebagai pasien rawat jalan, dia telah keluar dari rumah sakit dan dikirim ke fasilitas rehabilitasi selama lima hari. Dia sekarang diminta untuk membayar tagihan rehab penuh sebelum dibebaskan. Karena klien ini sudah keluar dari rumah sakit, tidak mungkin untuk merevisi status rumah sakit "pasien rawat jalan mengaku" ke "rawat inap mengaku."

Jika seorang pasien tidak tercakup untuk Bagian A dan tidak memiliki suplemen untuk Medicare, mereka akan ditanggung untuk Bagian B (pasien rawat jalan) pada hanya 80% dari tingkat yang diizinkan 100%. Banyak pasien dengan anggaran terbatas tidak mampu membayar biaya astronomi dan mengejutkan seperti itu.

Apa yang bisa kamu lakukan

Kurangnya transparansi di bagian rumah sakit ini meresahkan, untuk sedikitnya. Apa yang bisa dilakukan tentang itu?

Rumah sakit harus memberikan komunikasi yang jelas dengan pasien tentang status masuk mereka dan cakupan Medicare di bagian atas setiap rencana perawatan. Pasien dan keluarga mereka harus sadar akan potensi kebingungan tentang bagaimana mereka diterima- "masuk rawat inap" atau "pasien rawat inap" - dan mengajukan pertanyaan kepada dokter atau rumah sakit mereka baik sebelum atau saat dirawat di rumah sakit. Cari tahu bagaimana rumah sakit berencana untuk mengkategorikan masa tinggal Anda, dan apakah perawatan sub-akut berikutnya akan ditanggung dan jika masa inap inap minimum tiga malam terpenuhi.

Cukup sulit harus melalui prosedur medis atau operasi; tidak ada alasan untuk memperumit situasi dengan menemukan bahwa Medicare tidak akan mencakup rawat inap di rumah sakit atau perawatan rehabilitasi karena status rawat inap vs rawat jalan.