Tips untuk Mengajukan Klaim Asuransi Kesehatan yang Ditolak

Ketika Anda membutuhkan perawatan medis, hal terakhir yang Anda inginkan adalah mengkhawatirkan apakah asuransi kesehatan Anda akan menutupinya. Sayangnya, klaim medis Anda dapat ditolak karena berbagai alasan. Untungnya Anda memiliki beberapa jalan untuk membuat perusahaan asuransi membalik keputusannya.

Hak Anda untuk mengajukan banding atas klaim ditolak diperluas di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Sekarang perusahaan asuransi Anda diminta untuk memberi tahu Anda mengapa klaim Anda ditolak, dan Anda memiliki waktu hingga enam bulan untuk mengajukan banding.

»LEBIH BANYAK: 5 alasan rencana asuransi kesehatan Anda akan menolak klaim medis Anda

Anda dapat memaksimalkan peluang bahwa daya tarik Anda akan berhasil dengan mengikuti kiat-kiat ini.

1. Pahami mengapa klaim Anda ditolak

Sebelum Anda dapat melawan klaim yang ditolak, Anda harus memahami mengapa ditolak. Penjelasan tentang manfaat Anda (EOB), formulir standar yang dikirim oleh perusahaan asuransi setiap kali klaim Anda disetujui atau ditolak, menggunakan kode untuk menjelaskan bagaimana perusahaan sampai pada keputusannya. Kebanyakan EOB juga akan memberikan kunci ke kode, sehingga Anda dapat mengetahui apa artinya. Jika Anda masih tidak yakin mengapa klaim ditolak, hubungi perusahaan dan tanyakan. Anda memiliki hak atas informasi ini, dan firma asuransi memiliki tanggung jawab untuk menjelaskannya dalam istilah yang dapat Anda pahami.

2. Hilangkan masalah mudah terlebih dahulu

Terkadang klaim Anda ditolak hanya karena kesalahan entri data seperti nama yang salah ejaan, nomor ID asuransi, atau tanggal layanan yang salah. Baca semua dokumentasi dari perusahaan asuransi Anda dengan hati-hati dan cari kesalahan. Jika Anda menemukannya, minta perusahaan asuransi untuk memperbaikinya sebelum Anda melanjutkan. Jika itu kesalahan pada bagian dari penyedia medis Anda, minta dia untuk memperbaiki masalah dan kirimkan kembali klaim.

3. Kumpulkan bukti Anda

Pastikan Anda memiliki semua bukti untuk menunjukkan bahwa layanan yang Anda inginkan tercakup secara medis diperlukan. Rujukan, resep dari dokter Anda dan informasi yang relevan tentang riwayat medis Anda dapat membantu klaim Anda disetujui untuk kedua kalinya. Anda atau dokter Anda juga akan ingin mereferensikan buletin kebijakan medis Anda atau panduan untuk pengobatan yang Anda terima. Ini sering tersedia secara online melalui situs web rencana kesehatan Anda.

4. Kirimkan dokumen yang tepat

Anda mungkin perlu menulis surat kepada perusahaan asuransi Anda. Jika Anda melakukannya, pastikan untuk menyertakan nomor klaim Anda dan nomor pada kartu asuransi kesehatan Anda. Tetapi klaim Anda dapat diproses lebih cepat jika Anda menggunakan formulir permohonan standar perusahaan asuransi. Penjelasan tentang manfaat yang Anda terima harus memberi tahu Anda cara mengajukan banding atas keputusan tersebut, atau Anda dapat menghubungi perusahaan asuransi Anda secara langsung dan mencari tahu cara mengajukan banding.

5. Tetap teratur

Perusahaan asuransi memiliki sistem internalnya sendiri untuk melacak klaim medis Anda dan permohonan berikutnya. Anda harus teratur untuk memastikan Anda menindaklanjuti detail apa pun yang dapat membuat perbedaan. Simpan semua dokumen Anda di satu tempat dan catat dengan teliti selama setiap panggilan telepon dengan perusahaan asuransi. Mintalah nama dan jabatan dari orang yang Anda ajak bicara dan tuliskan tanggal percakapan dan langkah selanjutnya. Anda juga harus menanyakan apa yang disebut "nomor referensi panggilan," dan jika banding diajukan, dapatkan "nomor dokumen gambar." Informasi ini akan membantu Anda membangun kasus Anda dan memastikan bahwa agen layanan pelanggan berikutnya yang Anda ajak bicara dapat dengan cepat akses semua file yang diperlukan untuk membantu Anda memindahkan proses banding ke depan.

6. Perhatikan garis waktu

Sangat mudah untuk menelepon perusahaan asuransi satu kali dan kemudian melupakannya, tetapi Anda harus menindaklanjutinya. Siapkan sistem untuk mengingatkan diri Anda untuk menindaklanjuti. Jika agen layanan pelanggan memberi tahu Anda bahwa dia akan mengirim ulang klaim Anda dan akan memakan waktu sekitar satu minggu untuk diproses, buat catatan di kalender Anda untuk menelepon kembali dalam seminggu untuk memeriksa statusnya. Perusahaan lebih cenderung memindahkan klaim Anda melalui pipa jika Anda menerapkan sedikit tekanan lembut.

7. Jangan menembak pembawa pesan

Menolak klaim ditolak. Jika Anda menunggu pra-persetujuan sebelum dapat melakukan tes atau prosedur yang diperlukan, itu bisa menjadi lebih buruk. Tetapi jangan lupa bahwa orang di ujung telepon yang lain mungkin bukan orang yang bertanggung jawab untuk menolak klaim Anda. Dia mungkin sekutu yang berharga, jadi perlakukan dia dengan sopan dan hormat. Jika Anda merasa kesal, jelaskan bahwa Anda sangat prihatin dengan kasus Anda, tetapi Anda tahu itu bukan salahnya.

8. Bawa ke level berikutnya

Hingga saat ini, Anda telah mengajukan banding secara langsung kepada perusahaan asuransi Anda. Tetapi jika klaim Anda ditolak untuk kedua kalinya, Anda mungkin memiliki satu kesempatan lagi untuk mengubah pikiran mereka. Undang-undang perawatan yang Terjangkau mengharuskan negara-negara menetapkan proses peninjauan eksternal untuk klaim medis yang ditolak. Periksa situs Pusat Medicare dan Medicaid Services untuk melihat apakah negara Anda telah menerapkan pedoman baru.

9. Percepat segalanya

Jika Anda memerlukan perawatan medis segera, Anda mungkin tidak dapat menunggu proses banding internal perusahaan untuk menjalankan programnya. "Anda dapat mengajukan banding yang dipercepat jika garis waktu untuk proses banding standar akan membahayakan hidup Anda atau kemampuan Anda untuk mendapatkan kembali fungsi maksimal," kata Healthcare.gov. Dalam kasus seperti itu, ajukan banding internal dan eksternal secara bersamaan.Jika Anda terlalu sakit untuk mengurus ini sendiri, dokter Anda dapat mengajukan banding eksternal atas nama Anda.

Formulir klaim asuransi melalui Shutterstock.