3 Hal Yang Perlu Diketahui Tentang Medicare Advantage

Oleh Martine G. Brousse

Pelajari lebih lanjut tentang Martine di Situs kami, Minta Penasihat

Awalnya adalah Medicare. Disebut "lurus" oleh biller, Medicare Asli (OM) ini terdiri dari Bagian A (rumah sakit, perawatan, rumah perawatan) dan Bagian B (perawatan dokter, laboratorium, tes dan Peralatan Medis Tahan Lama). Bagian D (preskripsi) tersedia melalui asuransi komersial.

Di bawah OM, keterlibatan pasien sangat minim. Penyedia medis menyediakan layanan, tagihan dan dibayar dalam waktu 14 hari, contoh sempurna dari proses “Biaya untuk Layanan” (FFS) begitu banyak dalam berita akhir-akhir ini. Pemerintah Federal mengatur rencana pembayar tunggal ini.

Medicare Advantage, juga disebut Bagian C, diperkenalkan beberapa tahun yang lalu untuk mendorong persaingan dan menurunkan biaya. Perusahaan asuransi swasta mengelola berbagai kebijakan ini.

Kantor medis sering menemukan pasien senior salah informasi tentang cakupan Medicare Advantage. Kurangnya pemahaman dasar dapat menyebabkan penundaan perawatan, biaya yang lebih tinggi dan menambah stres. Memahami tiga poin dasar akan membantu Anda mendapatkan perawatan yang tepat dan cepat dan menghindari kejutan-kejutan yang buruk.

1. Medicare Advantage BUKAN Medicare (untuk penyedia medis)

Jangan pernah menganggap atau memberi tahu dokter Anda bahwa Anda memiliki "Medicare" sebelum memeriksa rencana Anda.

Setelah terdaftar dalam rencana Medicare Advantage (MA), Anda mengubah tunjangan Medicare Asli Anda ke perusahaan asuransi swasta, yang pada gilirannya memberikan perlindungan, mengelola rencana Anda, dan membayar klaim Anda. Anda tidak lagi memiliki "Medicare" tetapi setara dengan kebijakan komersial, tunduk pada pedoman dan batasannya.

Tanyakan kantor apa pun jika mereka menerima "Medicare" - "ya" mungkin akan menjadi jawabannya. Tanyakan tentang "Medicare Advantage" - "tidak" lebih mungkin.

Mengapa? Lebih sedikit penyedia memegang kontrak MA, karena ketidakmampuan yang dirasakan untuk mendapatkan pembayaran tepat waktu atau layak, dan karena rumitnya dokumen dan kendala. Rencana HMO dapat sangat memberatkan dan membatasi.

Berdasarkan rencana MA, "Medicare" yang dikelola oleh pemerintah federal tidak lagi membayar klaim Anda. Biarkan staf tahu sebelum janji dan gunakan hanya kartu yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi swasta.

2. Kondisi cakupan bervariasi

Paket Medicare Advantage (MA) tidak didasarkan pada “biaya untuk layanan, paypal-mudah-seperti-lama-seperti-Anda-diikuti-dasar-dan-baik-dipublikasikan-pedoman” protokol yang digunakan oleh Medicare Asli (OM). Mereka harus menawarkan cakupan yang sama (kunjungan dokter, layanan rawat inap / rawat inap, perawatan darurat, layanan pencegahan, tes dan laboratorium, kesehatan mental, beberapa terapi fisik, perawatan rumah atau perawatan yang terbatas, rumah perawatan, beberapa persediaan dan obat / minuman alkohol), tetapi dapat menawarkan layanan tambahan (visi, gigi, pendengaran, bagian D).

Ada 2 rencana MA dasar: HMO dan non-HMO.

HMO:

Pasien harus menerima layanan melalui jaringan HMO secara eksklusif. Mereka terdaftar dengan IPA spesifik (Kelompok Medis) berdasarkan area tempat tinggal mereka dan ditugaskan ke PCP (Dokter Perawatan Primer) yang mengawasi perawatan mereka secara keseluruhan, merujuk mereka ke spesialis, dan mengeluarkan otorisasi wajib untuk layanan. Pilihan dikurangi, seperti akses ke spesialis.

Bagian D harus dibeli dari HMO yang sama.

Non-HMO (juga disebut FFS atau PPO):

Jenis rencana ini, keliru, tampaknya menunjukkan bahwa pembatasan yang diberlakukan oleh rencana HMO tidak berlaku. Namun, kewajiban terakhir Anda dapat meningkat jika dokter Anda tidak dikontrak.

Karena dokter berada di jaringan PPO tidak berarti dia dapat menerima pasien MA. Rencana PPO menurut definisi komersial, oleh karena itu berhati-hatilah ketika menggunakan istilah "PPO" atau "FFS" dalam konteks Medicare.

Rencana D dapat dibeli dari perusahaan asuransi non-HMO terpisah.

3. Kemungkinan pembagian biaya (lebih tinggi)

Banyak pasien beralih ke kebijakan MA, hanya untuk menemukan mereka tidak dapat lagi menemui dokter mereka atau memiliki biaya tak terduga.

Sementara diskon resep, kurangnya copay Medicare standar 20% dan batas pembagian biaya tahunan bisa menjadi alasan bagus untuk memilih rencana MA, kebijakan mungkin memiliki pembayaran, deductible dan out of pocket cost lebih tinggi dari OM.

Meskipun penawaran OM tapi kebijakan tunggal, rencana Medicare Advantage bervariasi, seperti halnya yang komersial. Biaya premi bulanan mereka mungkin lebih tinggi juga.

Kesimpulannya:

Gunakan data dan fakta obyektif untuk membandingkan rencana Medicare Advantage. Kunjungi situs web Medicare untuk lebih jelasnya.

Rencana MA bekerja dengan baik untuk sejumlah besar pasien, tetapi melakukan beberapa pekerjaan rumah tetap disarankan, karena pilihan Anda kemungkinan akan dikunci selama 12 bulan penuh.

Ingat, Anda dapat bergabung, mengganti atau meninggalkan rencana MA selama Periode Pendaftaran Terbuka (pertengahan Oktober hingga awal Desember). Anda dapat bergabung dengan rencana MA kapan saja sepanjang tahun hanya jika MA yang Anda pilih memiliki peringkat 5 bintang, atau jika Anda baru saja memenuhi syarat. Anda hanya dapat keluar dari rencana MA dan kembali ke OM antara 1 Januari dan 14 Februari setiap tahun.