FAQ Ahli: Bagaimana Detektif Asuransi Melawan Penipuan?

Membuat klaim lebih dari kerusakan Anda. Memalsukan tanggal pada klaim asuransi. Membengkokkan kebenaran tentang bagaimana sebuah kecelakaan terjadi. Ini adalah kebohongan yang tidak berbahaya yang akan membuat perbedaan besar dalam pembayaran Anda dan tidak akan menjadi masalah bagi perusahaan asuransi besar, bukan?

Salah. Masing-masing skenario ini memenuhi syarat secara hukum sebagai penipuan asuransi. "Kecurangan asuransi didefinisikan sebagai seseorang yang mencoba untuk mendapatkan manfaat dari perusahaan asuransi yang dia tidak berhak untuk," kata Margaret Fleming, peneliti senior dengan South Carolina Farm Bureau dan anggota Penyelidik Kecurangan Asuransi Carolina Selatan.

Penipuan asuransi dapat mengambil banyak bentuk, dan tidak peduli bentuknya, itu berarti kerugian besar bagi perusahaan asuransi. "Bahkan, jika penipuan adalah bisnis, itu akan menjadi perusahaan Fortune 500," tambah Fleming. Untuk alasan ini, memerangi penipuan adalah prioritas serius bagi perusahaan asuransi, dan perusahaan telah mengembangkan banyak taktik untuk menghadapi pelaku.

Apa itu penipuan asuransi?

Industri asuransi biasanya mengakui dua jenis penipuan: keras dan lunak. "Penipuan keras adalah ketika seseorang sengaja membuat klaim," kata Fleming. "Soft fraud adalah ketika seseorang menambahkan elemen penipuan ke klaim yang sah."

Dana Kerr, profesor manajemen risiko dan asuransi di University of Southern Maine School of Business, menjelaskan: "Mengatakan seseorang mencuri cincin kawin Anda ketika Anda kehilangannya di tempat pembuangan sampah - itu penipuan yang sulit. Ini sedikit lebih mudah dideteksi. Penipuan lunak akan menjadi pengukur perkiraan asuransi, atau salah menafsirkan diri Anda pada aplikasi untuk cakupan."

Konsumen dapat mengasosiasikan penipuan "keras" dengan penjahat karier, tetapi dalam kenyataannya, semua jenis orang melakukan semua jenis penipuan. "Ada potensi aktivitas penipuan di mana saja dalam proses klaim asuransi," kata Kerr.

Bagaimana perusahaan mendeteksi penipuan asuransi?

Beberapa jenis penipuan asuransi lebih sulit dideteksi daripada yang lain - tetapi tidak ada yang mustahil. Jing Ai, profesor keuangan di Universitas Hawaii-Manoa, melakukan penelitian untuk membantu memperbaiki program deteksi penipuan komputer perusahaan asuransi.

"Kami menggunakan teknik statistik untuk menentukan faktor-faktor apa yang berkontribusi terhadap penipuan dan bagaimana mereka berkontribusi," kata Ai. “Biasanya ada indikator, misalnya, apakah ada laporan polisi atau apakah itu terjadi pada malam hari. Satu faktor tidak berarti itu penipuan, tetapi insiden yang memang memiliki laporan polisi sedikit kurang mencurigakan. ”

Banyak perusahaan asuransi besar sudah menggunakan program-program deteksi penipuan ini. "Perusahaan asuransi mungkin tidak membutuhkan manusia yang terlibat di awal proses," kata Ai. “Kami berharap dapat membantu mereka mengalokasikan sumber daya mereka. Jika mereka hanya memiliki banyak jam waktu ahli, bagaimana mereka dapat memprioritaskan kasus yang paling mencurigakan? ”

Tidak peduli bagaimana perusahaan asuransi mendeteksi penipuan, manusia harus menyelidikinya. Setelah kasus tertentu ditandai untuk penipuan, Kerr mengatakan, “file itu dikirim ke SIU perusahaan asuransi, atau unit investigasi khusus, yang mungkin mempekerjakan pensiunan polisi dan profesional penegak hukum lainnya. Departemen ini melakukan tindak lanjut atas klaim bendera merah ini, mencoba untuk mengidentifikasi mereka yang curang dalam beberapa cara dan mengumpulkan bukti. ”

Jika unit investigasi perusahaan asuransi menemukan bukti kuat penipuan, ia memiliki beberapa opsi. "Mereka mungkin mencoba untuk menyelesaikan dengan tertanggung, yang biasanya berarti menolak klaim atau menjatuhkan kebijakan," kata Ai. "Itu dalam kasus yang kurang serius."

Dalam kasus yang lebih serius, penegak hukum lokal, negara bagian atau bahkan federal dapat terlibat, baik untuk membantu menyelidiki lebih lanjut atau untuk menuntut. Banyak negara bagian kini memiliki divisi kejahatan asuransi khusus untuk menegakkan hukum yang relevan. "Ini bisa berupa kejahatan ringan atau kejahatan," kata Kerr.

Apa yang terjadi ketika perusahaan melihat klaim penipuan?

Perusahaan asuransi memiliki berbagai cara untuk menyelidiki penipuan. Dalam pengalaman Kerr, pekerjaan detektif kuno yang baik masih merupakan bagian dari proses. “Kami akan menyewa sebuah perusahaan investigasi untuk keluar dan merekam orang-orang yang ada di pekerja. Tetapi di sana mereka, selama musim berburu, mengangkut bangkai rusa seberat 200 pon dari hutan. Mereka mungkin masih cedera, tapi mungkin mereka tidak terlalu buruk. ”

Namun, penyelidikan asuransi tidak lagi membutuhkan terlalu banyak kerja keras, berkat adanya oversharing media sosial. “Perusahaan asuransi telah mempekerjakan orang-orang yang tugas satu-satunya adalah mencari Facebook, Instagram, Twitter, mencari orang-orang yang telah mengumpulkan klaim asuransi, tetapi mereka baru saja menyelesaikan lomba 10K. Jika mereka tidak dituntut, setidaknya perusahaan asuransi dapat membenarkan penghentian manfaat, ”kata Kerr.

Dia menambahkan, “Sebelum media sosial, itu sangat sulit. Sekarang, pengadu melakukan sebagian besar pekerjaan untuk Anda. "

Apa yang dapat konsumen lakukan?

Pertama, konsumen dapat menyadari apa yang merupakan penipuan - dan tidak melakukannya. Lembaga penegak hukum mengambil penipuan dengan sangat serius, dan itu dapat memiliki hukuman yang berat, hingga dan termasuk penjara. Untuk kasus pelanggaran ringan, denda lebih umum.Ini juga memiliki konsekuensi bagi pemegang polis yang tidak bersalah. FBI memperkirakan bahwa rata-rata keluarga AS membayar $ 400 hingga $ 700 per tahun dalam premi tambahan karena penipuan.

Konsumen yang menduga penipuan juga dapat memberikan penegakan hukum. Fleming mendorong mereka untuk melaporkan setiap insiden ke biro penipuan asuransi negara mereka jika mereka memiliki satu - dan kebanyakan. Mereka juga dapat menghubungi perusahaan asuransi atau Biro Kejahatan Asuransi Nasional di 800-835-6422.

Gambar bentuk kecelakaan via Shutterstock.