Apa itu Penjelasan Manfaat (EOB)?

Setelah mengunjungi dokter, kebanyakan orang menerima penjelasan tentang manfaat, atau EOB, dari perusahaan asuransi mereka. Tetapi apakah itu? Biasanya diberi label "bukan tagihan", tetapi sepertinya salah satunya. Jika Anda telah menerima EOB dan reaksi awal Anda adalah kebingungan, Anda tidak sendirian. Berikut uraian EOB khas.

Informasi di bagian atas EOB Anda

Bagian atas EOB mencakup alamat dan nomor telepon layanan pelanggan dari perusahaan asuransi Anda, sehingga Anda dapat memanggil mereka dengan pertanyaan. Juga di dekat bagian atas adalah nama Anda, nama pemegang polis utama dan nomor identifikasi pasien Anda (ID). Jika Anda pemegang polis utama, nama Anda mungkin ada di sana dua kali.

Bagian lain di bagian atas adalah informasi penyedia perawatan kesehatan Anda. Dalam banyak kasus, ini akan menjadi dokter Anda, tetapi jika Anda memiliki pencitraan atau praktikum yang dilakukan, itu bisa menjadi nama fasilitas. Bagian ini juga akan memiliki tanggal proses dan nomor klaim. Nomor klaim bukan nomor ID Anda atau nomor polis Anda, karena setiap layanan yang ditagihkan ke asuransi kesehatan Anda memiliki nomor klaim yang berbeda. Tanggal proses adalah hari ketika asuransi Anda menyelesaikan keputusannya atas klaim tersebut.

Informasi dalam tubuh EOB Anda

Di bawah informasi pengidentifikasian, perusahaan asuransi Anda biasanya menyertakan pernyataan singkat, atau tabel, meringkas klaim. Tabel membingungkan, jadi mari kita bahas secara detail. Perlu diingat bahwa perusahaan asuransi tidak mengatur tabel EOB mereka dengan cara yang sama, sehingga kolom yang Anda lihat mungkin berada dalam urutan yang berbeda dari yang ada di sini.

Tanggal layanan: Setiap baris biasanya dimulai dengan tanggal layanan - hari ketika Anda melihat dokter atau ketika prosedur dilakukan. Jika EOB Anda untuk prosedur rawat jalan, setiap baris akan memiliki tanggal yang sama. Tetapi jika Anda dirawat di rumah sakit dan menginap semalam, atau jika Anda memiliki serangkaian layanan yang rumit, mungkin ada lebih dari satu tanggal yang tercantum.

Kode penagihan medis: Setiap layanan yang Anda terima diidentifikasi oleh kode, yang menentukan bagaimana Anda ditagih. Ada empat jenis kode yang bisa muncul di EOB Anda.

• HCPCS Codes: Lima angka yang mengidentifikasi persediaan dan obat-obatan yang digunakan selama kunjungan rawat jalan. HCPCS adalah Sistem Coding Prosedur Umum Perawatan Kesehatan.
• Kode CPT: Lima angka yang digunakan untuk mengidentifikasi prosedur atau pengujian yang dilakukan oleh penyedia. CPT adalah singkatan dari Terminologi Prosedural Saat Ini. Kode CPT adalah bagian dari HCPCS.
• Kode ICD-9: Sistem kode yang ditetapkan untuk setiap diagnosis dan prosedur. Kode ICD-9 berasal dari International Classification of Diseases, Kesembilan Revisi.
• Kode Pendapatan: Sistem untuk mengidentifikasi lokasi prosedur atau layanan rawat inap dan jumlah dolar yang terkait dengan prosedur. Kode pendapatan dilampirkan ke tiga kode lainnya dan membantu mengelompokkan biaya yang serupa.

Penting untuk diperhatikan bahwa tidak setiap EOB akan memiliki keempat kode. Jika EOB Anda untuk klaim rawat inap, itu akan memiliki ICD-9 Procedure Codes, ICD-9 Diagnosis Codes dan Revenue Codes. Jika EOB adalah untuk layanan rawat jalan, itu hanya akan memiliki kode HCPCS, CPT dan ICD-9 Diagnosis.

Tempat layanan: Kode ini mengidentifikasi fasilitas yang Anda kunjungi. Perusahaan asuransi Anda tidak boleh mencakup prosedur tertentu kecuali dilakukan dalam pengaturan khusus, seperti rumah sakit atau fasilitas perawatan mendesak.

Jumlah biaya: Ini adalah jumlah yang ditagihkan oleh perusahaan asuransi Anda. Ini adalah apa yang akan ditagih jika Anda tidak memiliki asuransi kesehatan.

Jumlah yang diizinkan: Jika penyedia berada di jaringan asuransi Anda, ini adalah jumlah untuk setiap layanan yang telah disetujui oleh perusahaan asuransi Anda dan penyedia perawatan kesehatan. Jika sebuah baris kosong untuk kolom ini, asuransi Anda mungkin tidak mencakup layanan ini.

Jumlah tidak tercakup: Ini adalah jumlah yang tidak akan dibayar oleh asuransi Anda untuk layanan. Jika sama dengan tagihan, asuransi Anda mungkin tidak mencakup layanan ini.

Kode alasan: Kode ini menjelaskan mengapa layanan tidak dicakup atau bagaimana klaim diproses. Kode-kode alasan biasanya ada di halaman terpisah atau setelah tabel EOB.

Copayment atau Copay: Jumlah tetap yang Anda bayar di muka untuk setiap layanan. Untuk banyak layanan, ini adalah satu-satunya jumlah yang Anda bertanggung jawab, dan Anda mungkin membayarnya ketika menerima layanan. Copayment tidak diperhitungkan terhadap deductible Anda.

Dikurangkan: Jumlah yang Anda bayarkan sebelum rencana Anda mencakup layanan. Pengurangan dapat tidak berlaku untuk setiap layanan. Beberapa layanan mungkin dicakup dan Anda akan bertanggung jawab hanya untuk pembayaran. Anda akan bertanggung jawab atas layanan yang tidak dicakup oleh rencana kesehatan Anda, dan pembayaran tersebut tidak mengarah ke deductible Anda.

Jumlah manfaat atau persen yang tercakup: Ini adalah persentase asuransi Anda untuk penyedia jaringan. Tidak semua EOB memiliki kolom ini, karena biasanya tetap untuk penyedia jaringan dan dijelaskan dalam ringkasan manfaat Anda.

Jumlah pembayaran: Jumlah dolar yang disepakati perusahaan asuransi Anda untuk membayar penyedia Anda. Dalam banyak kasus, mereka telah melakukan pembayaran sebelum Anda menerima EOB Anda.

Berutang dari pasien: Jumlah yang Anda bertanggung jawab untuk membayar ke penyedia. Jika jumlahnya sama dengan pembayaran dan Anda telah membayarnya, biaya telah ditanggung untuk layanan ini oleh Anda dan perusahaan asuransi Anda.Jika itu lebih dari pembayaran, atau Anda belum membayar copay ke penyedia, Anda harus mengharapkan tagihan dari penyedia.

Penjelasan Manfaat gambar melalui Shutterstock.