Formularium Obat Anda: Cara Kerjanya dan Apa yang Harus Anda Ketahui

Jika Anda pernah harus melewati rintangan untuk mendapatkan resep yang dicakup oleh asuransi kesehatan Anda, Anda memiliki beberapa pengetahuan langsung tentang formularium obat.

Ketika datang ke asuransi kesehatan, obat-obatan berbeda dari biaya medis lainnya. Penanggung tidak membayar resep melalui penagihan yang dikodekan, cara mereka membayar untuk kunjungan dokter, ujian, atau layanan rumah sakit. Sebagai gantinya, mereka memiliki formularium, atau daftar obat yang disetujui yang mereka sepakati untuk membantu menutupi, jadi ketika Anda mengisi resep Anda, Anda tidak membayar harga penuh.

Proses formularium seharusnya menghemat uang untuk Anda dan perusahaan asuransi Anda, tetapi sering kali merepotkan. Untuk mendapatkan obat mahal, Anda harus terlebih dahulu mencoba yang serupa, atau meminta dokter Anda untuk membuktikan bahwa Anda membutuhkannya, dan itu bisa memakan waktu berminggu-minggu.

Bahkan jika Anda tidak menghadapi situasi seperti itu sekarang, luangkan beberapa menit untuk mempelajari cara kerja formularium narkoba. Ini bisa menyelamatkan Anda lengan dan kaki, dan sakit kepala, di jalan.

Bagaimana formularium obat ditentukan

Obat-obatan pada formularium dipilih oleh panel ahli independen dari perusahaan asuransi Anda, yang dikenal sebagai komite farmasi dan terapeutik (P & T). Panel ini termasuk dokter, perawat, apoteker dan ahli klinis lainnya.

Panitia P & T mengembangkan, mengelola dan memperbarui formularium yang dikerjakannya. Kelompok ini bertemu secara teratur untuk membahas obat baru, data keamanan, informasi peresepan yang disetujui FDA, hasil uji klinis dan rekomendasi dokter untuk menjaga agar formularium tetap up to date. Akibatnya, obat-obatan di formularium dapat berubah sewaktu-waktu.

Panitia biasanya menyerahkan keputusan biaya kepada firma asuransi atau manajer manfaat farmasi, yang merupakan perusahaan pihak ketiga yang mengoperasikan formularium. Ketika dua atau lebih obat sama efektif dan aman, dan harga yang sama, keduanya dapat dimasukkan dalam formularium, meskipun faktor lain mungkin ikut bermain.

Bagaimana formularium obat bekerja

Formularium obat sering didefinisikan sebagai daftar obat yang disetujui oleh firma asuransi kesehatan Anda, setidaknya sebagian, untuk penyakit atau indikasi tertentu. Meskipun itu benar, ini adalah daftar rumit yang juga mencakup proses untuk mendapatkan Anda obat yang tepat untuk kondisi Anda, yang mungkin bukan yang pertama diresepkan dokter Anda.

Formularium dibagi menjadi dua hingga lima kelompok berdasarkan harga, yang disebut tingkatan. Setiap tingkatan biasanya dikaitkan dengan copay, yang merupakan tarif tetap yang Anda bayar untuk obat di apotek. Berikut adalah contoh formularium empat-tier yang umum, meskipun Anda mungkin sedikit berbeda:

• Tingkat 1, $ 20 copay: obat yang sangat murah, kebanyakan obat generik.
• Tingkat 2, $ 40 copay: obat generik biaya tinggi dan obat-obatan bermerek murah.
• Tingkat 3, $ 60 copay: obat-obatan bermerek yang tidak ada generik.
• Tingkat 4, $ 100 + copay: obat-obatan berbiaya paling tinggi atau obat-obatan khusus seperti kemoterapi.

Dalam beberapa rencana kesehatan, Anda harus membayar harga penuh untuk obat-obatan sampai Anda memenuhi deductible Anda sebelum Anda dapat jatuh ke pembayaran hanya pembayaran - itu paling umum dalam rencana asuransi kesehatan yang dikurangkan tinggi. Daripada copays, formularium lain dapat menggunakan coinsurance, di mana Anda membayar persentase dari biaya obat, biasanya 10% hingga 40%.

Selain itu, formularium obat bervariasi oleh perusahaan asuransi dan mungkin memiliki salah satu batasan berikut:

• Otorisasi sebelumnya: Dokter Anda mungkin diminta untuk mendapatkan izin dari perusahaan asuransi Anda untuk meresepkan obat tertentu.
• Terapi langkah: Sebelum Anda dapat menggunakan obat baru atau mahal, Anda harus terlebih dahulu mencoba obat dengan harga lebih rendah untuk indikasi yang sama.

Proses ini dapat memakan waktu, tetapi mereka dimaksudkan untuk menjaga biaya rendah untuk perusahaan asuransi Anda dan Anda. Dalam banyak kasus, "ada obat yang lebih baru dan lebih mahal yang, sementara inovatif dan bermanfaat untuk pasien tertentu, tidak diperlukan untuk populasi pasien yang lebih besar," kata Jennifer Luddy, juru bicara untuk Express Scripts, manajer manfaat farmasi terbesar di negara itu. Dalam banyak kasus, obat serupa yang berfungsi dengan baik dan biaya lebih sedikit tersedia.

Bekerja dalam formularium Anda

Porsi biaya obat Anda akan tergantung pada jenis rencana asuransi yang Anda miliki dan tingkat obat apa yang ada. Dalam rencana kesehatan yang lebih dipandu, seperti HMO atau EPO, dokter Anda mungkin memiliki pengetahuan tentang formularium Anda dan tahu obat mana yang diresepkan, atau dapat dengan mudah mencari tahu. Jika Anda memiliki PPO atau titik layanan (POS) rencana, Anda mungkin merasa berguna untuk membawa salinan formularium Anda ke kunjungan Anda, apakah Anda mencetaknya dari portal asuransi Anda atau membawa salinan elektronik.

Jika obat yang Anda ambil dihapus dari formularium, perusahaan asuransi Anda harus memberi Anda pemberitahuan tertulis. Jika Anda adalah penerima Medicare dan obat Anda menjadi non-formularium, Anda mungkin juga diberikan obat selama 60 hari sehingga Anda memiliki waktu untuk beralih ke obat yang berbeda.

Sebagai bagian dari manfaat farmasi Anda, Anda mungkin dapat menghemat uang dengan mengubah cara Anda mendapatkan obat-obatan Anda. Kebanyakan formularium memiliki pilihan bagi Anda untuk menerima obat Anda melalui surat daripada pergi ke apotek bata-dan-mortir. Jika Anda memiliki pertanyaan tentang obat-obatan Anda, Anda dapat menghubungi layanan pesanan-pos dan tanyakan kepada apotekernya, seperti yang Anda lakukan jika Anda pergi ke apotek secara langsung.

Anda mungkin tidak tahu bahwa, seperti dokter dan rumah sakit, apotek juga dapat menjadi milik jaringan penyedia. Penanggung sering lebih memilih apotek jaringan yang menawarkan harga lebih rendah kepada Anda dan perusahaan asuransi Anda untuk obat-obatan tertentu.“Beberapa rencana menawarkan jaringan yang luas, tetapi yang lain juga dapat menawarkan‘jaringan farmasi pilihan,’” kata Luddy. "Jika rencana Anda memiliki jaringan yang disukai, Anda mungkin akan memiliki copay yang lebih rendah jika Anda menggunakan apotek di jaringan yang disukai."

Periksa situs web rencana kesehatan Anda untuk melihat apakah ada apotek pilihan atau pesanan surat terdaftar.

Lacie Glover adalah penulis staf di Investmentmatome, situs web keuangan pribadi. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.