Cakupan Kesehatan dan Penjelasan Manfaat Anda

Setelah kunjungan rumah sakit atau kunjungan rawat jalan, Anda mungkin mendapatkan beberapa tagihan dan setidaknya satu pernyataan yang mengatakan “bukan tagihan.” Ini adalah penjelasan tentang manfaat Anda, atau EOB.

Pada pandangan pertama, mungkin terlihat seperti sekelompok angka dan omong kosong untuk Anda, dan Anda bahkan mungkin tergoda untuk membuangnya. Jangan Untuk setiap tagihan medis yang Anda terima, Anda harus menerima penjelasan dari firma asuransi Anda, meskipun terkadang lebih dari satu tagihan medis tercermin pada EOB. EOB Anda adalah satu-satunya cara untuk mengetahui layanan medis mana yang dicakup oleh paket asuransi kesehatan Anda, dan Anda akan membutuhkannya jika Anda ditolak cakupannya atau ingin menegosiasikan tagihan Anda.

Berikut ini cara memastikan cakupan asuransi kesehatan Anda diterapkan dengan benar. Ini akan membantu jika Anda sudah membaca tagihan medis yang diperinci untuk layanan Anda, tetapi Anda dapat memeriksa bagian-bagian EOB tertentu tanpa tagihan.

»LEBIH BANYAK: Cara membaca tagihan medis Anda

Langkah pertama

Selain tagihan medis, Anda perlu memiliki beberapa dokumen lain yang berguna, dimulai dengan ringkasan manfaat asuransi Anda. Ringkasan ini menguraikan rencana asuransi yang Anda beli, termasuk layanan mana yang harus Anda bayar dari kantong, dan porsi biaya untuk perawatan dan ujian tertutup.

Jika Anda tidak memiliki ringkasan rencana, Anda dapat mengunduhnya dari portal pelanggan perusahaan asuransi Anda atau hubungi saluran layanan pelanggan untuk mengirimkannya kepada Anda.

Portal pelanggan online rencana kesehatan Anda juga mungkin memiliki contoh penjelasan tentang manfaat yang tersedia; sebagian besar perusahaan asuransi besar. Lihatlah contoh rencana Anda sebelum mulai membaca milik Anda sendiri. Karena gaya EOB berbeda di antara perusahaan, sampel yang disediakan oleh perusahaan asuransi Anda adalah cara terbaik untuk memahami bagian yang membingungkan di EOB Anda.

Apa yang harus dibandingkan dengan tagihan medis Anda

Pertama, pastikan informasi identitas Anda benar pada tagihan medis dan EOB Anda, bersama dengan nomor polis Anda. Kesalahan klerikal mudah dibuat, dan kesalahan kecil dapat mengakibatkan penolakan terhadap seluruh klaim oleh firma asuransi kesehatan Anda.

Sementara tagihan medis penuh dengan kode yang Anda ingin cari untuk memastikan tagihan yang benar, Anda mungkin tidak perlu khawatir tentang mereka saat membaca EOB Anda. "Saya akan mulai dengan mencocokkan jumlah dolar dan istilah medis," kata Cheryl Welch, presiden Advokat Bill Medis Hudson Valley. Jumlah dolar pada tagihan Anda harus sama dengan bagian “jumlah yang ditagih” atau “jumlah yang dibebankan” dari EOB Anda, biasanya angka dolar pertama yang terdaftar.

Jumlah tagihan, atau jumlah yang ditagih: harga untuk setiap layanan medis atau perawatan, atau apa yang akan ditagih jika Anda tidak memiliki asuransi kesehatan.

Tempat layanan: Ini mungkin atau mungkin tidak terdaftar di EOB Anda, bersama dengan kode "lokasi". Kode-kode ini sering ada karena rencana Anda mungkin hanya mencakup prosedur tertentu jika itu dilakukan dalam pengaturan khusus, seperti rumah sakit atau fasilitas perawatan mendesak.

Apa yang harus dibandingkan dengan rangkuman rencana Anda

Titik membaca EOB Anda adalah untuk memastikan klaim asuransi diproses dengan benar untuk kunjungan Anda. Bandingkan rangkuman manfaat Anda dengan apa yang sebenarnya dibayar oleh asuransi Anda.

Copayment dan coinsurance: jumlah yang Anda bayarkan untuk setiap layanan, baik sebagai biaya yang ditetapkan (copay) atau persentase (coinsurance). Dalam beberapa kasus, ini mungkin satu-satunya jumlah yang Anda bertanggung jawab, dan untuk perawatan rawat jalan, Anda mungkin membayarnya di kunjungan. Kopel dan coinsurance Anda harus dicantumkan secara jelas untuk setiap layanan tertutup pada rangkuman rencana Anda.

Dikurangkan: jumlah yang Anda bayarkan sebelum rencana Anda mencakup porsi yang lebih besar dari tagihan Anda. Terutama jika Anda dirawat di rumah sakit, Anda mungkin harus membayar seluruh deductible Anda untuk kunjungan ini, ditambah setiap coinsurance seperti yang diuraikan dalam ringkasan kebijakan Anda. Layanan apa pun yang tidak dicakup oleh rencana kesehatan Anda, sebagaimana yang diuraikan dalam ringkasan rencana Anda, tidak diperhitungkan terhadap deductible Anda.

Detail dalam angka

Selain informasi di atas, akan ada nomor lain, syarat dan kode pada EOB yang mungkin tidak dikenal. Terutama, ini akan mencerminkan jumlah dolar yang dibebankan dan dibayar untuk layanan medis Anda.

Jumlah yang diizinkan atau “diskon”: Jika penyedia berada di jaringan asuransi Anda, ini adalah jumlah yang disetujui oleh perusahaan asuransi Anda dan penyedia perawatan kesehatan. Jika sebuah baris kosong untuk kolom ini, asuransi Anda mungkin tidak mencakup layanan ini.

Biaya tidak tercakup: Ini adalah perbedaan antara biaya dan jumlah yang diizinkan. Jika sama dengan tagihan, Anda tidak dicakup untuk layanan ini, dan EOB harus memiliki komentar atau kode alasan.

Kode komentar atau alasan: Ketika biaya tidak dibayarkan oleh perusahaan asuransi Anda, penjelasan tentang manfaat harus menyatakan alasannya, seperti dokter di luar jaringan, layanan yang tidak dicakup, atau yang tidak dapat dikurangkan. Kode atau singkatan apa pun harus dijelaskan dalam indeks atau kunci.

Jumlah pembayaran: jumlah uang yang dibayarkan perusahaan asuransi Anda untuk membayar kunjungan itu. Dalam banyak kasus, itu telah melakukan pembayaran sebelum Anda menerima EOB Anda.

Berutang dari pasien: jumlah yang Anda bertanggung jawab untuk membayar ke penyedia. Ini harus menjadi biaya copay, coinsurance, deductible, dan noncovered Anda semua ditambahkan bersama-sama.Jika penyedia Anda mencoba menagih Anda untuk selisih apa pun antara jumlah yang diizinkan dan jumlah yang tercakup, itu dianggap "tagihan saldo" dan tidak diperhitungkan terhadap deductible Anda. Beberapa negara melindungi konsumen dari penagihan saldo dengan undang-undang "tagihan medis kejutan"; untuk melihat apakah Anda terlindungi, hubungi departemen asuransi negara bagian Anda.

Menyatukan semuanya

Dalam dunia yang ideal, penyedia Anda mengajukan klaim, kunjungan tersebut ditagih dengan benar, semua penyedia berada dalam jaringan, dan Anda hanya ditagih untuk jumlah yang EOB katakan adalah “karena dari pasien.”

Tapi banyak yang bisa salah. Anda dapat ditagih secara seimbang, atau mungkin ada kesalahan di departemen penagihan rumah sakit Anda atau departemen klaim perusahaan asuransi Anda.

Luangkan waktu untuk memeriksa setiap tagihan secara terpisah untuk memastikan cakupan Anda benar. Jika Anda tidak mengira itu, atau Anda hanya bingung tentang detailnya, tuliskan setiap pertanyaan yang Anda miliki dan hubungi saluran dukungan pelanggan pengasuransi Anda untuk bertanya.

Di sisi lain, jika Anda merasa asuransi Anda ditagih dengan tidak benar, hubungi rumah sakit atau penyedia Anda terlebih dahulu dan minta salinan rekam medis Anda, yang harus merinci semua layanan yang ditagih kepada Anda. Kemudian, gunakan alat seperti FairHealth untuk mencari tahu biaya yang wajar untuk layanan yang Anda terima.

Jika Anda masih berpikir Anda telah ditagih secara tidak adil, Anda mungkin ingin mencoba menegosiasikan tagihan atau meminta pengacara seperti Welch untuk mengaudit tagihan medis dan EOB untuk kesalahan. "Sebagian besar menawarkan audit gratis dan hanya mengenakan biaya jika kami dapat menghemat uang Anda," kata Welch, yang menagih persentase tabungan, seperti yang dilakukan banyak pendukung.

Dalam situasi overbilling yang ekstrim, seorang advokat yang mengetahui industri medis mungkin adalah kesempatan terbaik Anda untuk menghemat uang.

Lacie Glover adalah penulis staf di Investmentmatome, situs web keuangan pribadi. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.